Wniosek o wydanie zaświadczenia - WZÓR

W związku z licznymi zapytaniami dotyczącymi możliwości uzyskania zaświadczenia stwierdzającego czy dana nieruchomość znajduje się na obszarze rewitalizacji, Specjalnej Strefy Rewitalizacji oraz czy Miasto posiada prawo pierwokupu nieruchomości, poniżej zamieszczony został wzór wniosku o wydanie zaświadczenia.

Wniosek należy wypełnić i wraz z dokumentem potwierdzającym uiszczenie opłaty skarbowej złożyć osobiście:

• osobiście w siedzibie Urzędu Miasta Jelenia Góra Wydział Rozwoju Miasta (przybudówka Ratusza, II piętro, pokój 209) lub w kancelarii Urzędu, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra;
• korespondencyjnie na adres: Urząd Miasta Jelenia Góra, Wydział Rozwoju Miasta, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra;
• za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres e-mail: rewitalizacja@jeleniagora.pl
• za pośrednictwem elektronicznej skrzynki podawczej: ePUAP:/UMJG/SkrytkaESP 

Wysokość opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia wynosi 17 zł. W sytuacji gdy wnioskodawca działa przez upoważnionego przedstawiciela, wymagane jest złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa (prokury) wraz z dowodem uiszczenia opłaty za pełnomocnictwo w wysokości 17 zł. Powyższa opłata nie dotyczy pełnomocnictw udzielanych małżonkowi, rodzicom, dziadkom, dzieciom, wnukom lub rodzeństwu albo gdy mocodawcą jest podmiot zwolniony od opłaty skarbowej (ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2022 r., poz. 2142 z późn. zm.) zgodnie z załącznikiem do ustawy cz. IV, kol. 4) 

Opłatę skarbową za wydanie zaświadczenia można wnieść: 

• przelewem na rachunek bankowy Urzędu Miasta Jelenia Góra: 98 1160 2202 0000 0000 6011 5566 (Bank Millennium S.A. );
• w formie bezgotówkowej (kartą płatniczą, blikiem) w Wydziale Rozwoju Miasta Urzędu Miasta Jelenia Góra;
• gotówką bez prowizji w oddziałach Banku Millenium, w godzinach pracy banku: ul. 1 Maja 10, Pl. Kardynała Wyszyńskiego 52;
• gotówką i kartą płatniczą  w godzinach 8:00-15:30 w punkcie kasowym Connect przy Pl. Piastowskim 14.

Wydanie zaświadczenia następuje niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 7 dni od daty złożenia kompletnego wniosku.

Osoba do kontaktu:

Daria Kozłowska
Wydział Rozwoju Miasta
tel. 75 75 46 126
e-mail:rewitalizacja@jeleniagora.pl

Wzór wniosku do pobrania